LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Pada By. A a/i Obstruksi Usus Letak Rendah = Hisprung Disease
di Ruang Perinatologi (11) IRNA IV RSU dr. Saiful Anwar Malang
Tanggal MRS :
09 Mei 2014
Tanggal Pengkajian :
19 Mei 2014
I.
BIODATA
IDENTITAS BAYI
Nama :
By. A
No.Register : 1175670
Umur : 13 Hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds.Gondanglegi RT 42 RW 04
Gondanglegi Malang
Tanggal lahir : 06 Mei 2014
Diagnosa medis : Obstruksi Usus Letak Rendah +
Hisprung Disease
IDENTITAS AYAH
Nama : Tn. S
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat :
Ds.Gondanglegi RT 42 RW 04 Gondanglegi Malang
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Kuli
Bangunan
IDENTITAS IBU
Nama : Ny. S
Umur : 31 tahun
Alamat :
Ds.Gondanglegi RT 42 RW 04 Gondanglegi Malang
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
II.
KELUHAN UTAMA.
·
Saat
MRS : Bayi tidak dapat buang
air besar sejak lahir, kentut hanya sekali, tidak pernah kecirit dan perut
membesar
·
Saat
Pengkajian :By. A buang air besar
dengan konsistensi cair, muntah saat minum,dan hipotermi.
III.
RIWAYAT KESEHATAN
A.
RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG
Bayi tidak dapat buang air besar sejak lahir, kentut hanya sekali, tidak
pernah kecirit dan perut membesar. Bayi dibawa ke RSUD Kepanjen dan dirujuk ke
RSU dr.SAiful Anwar Malang pada tanggal 09-05-2014. Dan dirawat diruang perinatology.
Tanggal 13 Mei 2014 Bayi dinyatakan
menderita hisprung disease. Dan pada tanggal 15 Mei 2014 bayi sudah
dapat buang air besar.
B.
RIWAYAT
KEHAMILAN
-
Pemeriksaan
rutin : ANC ke bidan
puskesmas rutin setiap bulan.
-
Penyakit
yang diderita selama hamil : Pilek
-
Keluhan
saat hamil : Hanya pada trimester
I : Pusing dan mual.
-
Imunisasi
: Tidak pernah
-
Obat /
vitamin yang dikonsumsi : Tablet Fe dan Komix
-
Riwayat
minum jamu : Tidak pernah
-
Riwayat
dipijat : Tidak pernah
-
Masalah : Ketuban Merembes
C.
RIWAYAT
PERSALINAN
-
Cara
Persalinan : Normal/ Spontan
-
Tempat : Polindes
-
Penolong
: Bidan
-
Usia
gestasi : 37-38 minggu
-
Kondisi
Ketuban : Warna Jernih
-
Letak : Bujur
-
BB/PB/LK/LD :3600 gram/55cm/39cm/32cm.
D. RIWAYAT POST NATAL
-
Pernafasan
: Bayi langsung menangis
spontan tanpa alat bantu
-
Skor
APGAR : 1 menit = 7, 5 menit = 9
-
Trauma
Lahir : Tidak ada
E. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
NO
|
TAHUN
|
TIPE
PERSALINAN
|
PENOLONG
|
JENIS
KELAMIN
|
BB
LAHIR
|
KEADAAN
BAYI WAKTU LAHIR
|
MASALAH
|
1.
|
2009
|
Spontan
Birthing
|
Bidan
|
L
|
3300
gr
|
Aterm
|
Tidak
Ada
|
2.
|
2014
|
Spontan
Birthing
|
Bidan
|
L
|
3600
gr
|
Aterm
|
Tidak
Ada
|
F. RIWAYAT KELUARGA
Tidak Ada keluraga yang memiliki riwayat penyakit menurun
maupun menular.
Genogram :
Keterangan
:
Laki-laki
:
perempuan
: Pasien
:
garis Keturunan
:
Tinggal serumah
IV.
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a.
Keadaan
Umum
-
Postur : Normal
-
Kesadaran : Compos mentis
-
BB/PB/LK/LD
saat ini : 3300 gram/53 cm/ 35 cm/
32 cm
-
Nadi : 120
x/menit
-
Suhu : 36,2 C
-
RR : 40
x/menit
b.
Kepala
dan Rambut
-
Kebersihan : Cukup
-
Bentuk
Kepala : Normal, simetris
-
Keadaan
Rambut : Hitam, lurus, berketombe
-
Fontanela
Anterior : Lunak
-
Sutura
Sagitalis : Tepat
-
Distribusi
rambut : Merata
c.
Mata
-
Kebersihan : Bersih
-
Pandangan
: Baik, belum terfokus
-
Sklera : Tidak Icterus
-
Konjungtiva : Anemis
-
Pupil : Normal, Reflek cahaya
baik, bereaksi bila ada cahaya.
-
Gerakan
bola mata : Normal, memutar dengan baik
-
Sekret : Tidak ada
d.
Hidung
-
Pernapasan
cuping hidung : Tidak ada
-
Struktur : Normal
-
Kelainan
lain : Tidak ada
-
Sekresi : Tidak ada
e.
Telinga
-
Kebersihan
:
Bersih
-
Sekresi : Tidak ada
-
Struktur :
Normal, simetris
f.
Mulut
dan Tenggorokan
-
Kandidiasis : Tidak ada
-
Stomatitis
: Tidak ada
-
Mukosa
Bibir : Kering
-
Kelainan
Bibir dan Rongga Mulut : Tidak ada
-
Problem
menelan : Tidak ada
g.
Leher
-
Kelenjar
Tiroid : Tidak ada pembesaran
-
Arteri
Karotis : Teraba berdenyut teratur dan kuat
-
Trachea : Berada di garis tengah
h.
Dada atau Thorak (Jantung dan Paru)
- Bentuk dada : Simetris, barrel chest
- Pergerakan dinding dada :
Simetris, tidak terdapat tarikan intercosta
- Tarikan dinding dada (retraksi) : Normal, tidak terdapat retraksi
- Suara pernafasan : Sonor, tidak ada wheezing dan ronchi
- Abnormalitas suara nafas : Tidak ada
- Inspeksi :
ictus cordis tidak tampak
- Perkusi :
pekak
- Palpasi :
ict cordis palpable midclavicula line sinistra
- Auskultasi
: Suara
jantung I, suara jantung II ; tunggal,
kuat,
regular, gallop -, murmur –
- Kelainan jantung bawaan : Tidak ada
i.
Ekstremitas
Atas dan bawah
-Tonus otot :
Cukup
-Refleks menggenggam : Baik
-Warna :
Kuku pucat, ekstremitas pucat.
-Trauma, deformitas : Tidak ada
-Kelainan :
Tidak ada
j.
Abdomen
-
Bentuk : destended abdomen
-
Bising
Usus : Normal, 5 x/menit
-
Benjolan : Tidak ada
-
Turgor : > 3 detik
-
Hepar,
lien : Tidak teraba
-
Distensi
: Ya, terdapat nyeri tekan.
k.
Kelamin
dan Anus
-
Kebersihan :
Bersih
-
Keadaan
kelamin luar : Normal, tidak ada
lesi, tidak ada benjolan abnormal
-
Anus : Normal, hemorrhoid (-)
-
Kelainan : Tidak ada
l.
Integumen
-
Warna
kulit : Kuning kecoklatan
-
Kelembapan : Kering
-
Lesi : Tidak ada
-
Warna
Kuku : Pucat
-
Kelainan
: Tidak ada
V.
REFLEKS PRIMITIF
1.
Rooting
Refleks (Refleks mencari)
Baik.
Bayi merespon ketika pipi dibelai / disentuh bagian pinggir mulutnya dan
mencari sumber rangsangan tersebut.
2.
Sucking
Refleks (Refleks menghisap)
Bayi
merespon ketika disusui ibunya atau diberi susu melalui botol. Namun daya hisap
masih lemah.
3.
Palmar
grasp (Refleks menggenggam)
Baik.
Jarinya menutup saat telapak tangannya disentuh dan menggenggam cukup kuat.
4.
Tonic
neck (Refleks leher)
Baik.
Peningkatan tonus otot pada lengan dan tungkai ketika bayi menoleh ke satu
sisi.
5.
Refleks
Moro / Kejut
Baik.
Bayi merespon secara tiba – tiba suara atau gerakan yang mengejutkan baginya.
6.
Reflek
Babinski
Cukup
baik. Gerakan jari-jari mencengkram saat bagian bawah kaki diusap.
VI.
RIWAYAT IMUNISASI
Bayi belum mendapatkan imunisasi.
VII.
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
a.
Oksigen
Kebutuhan
Oksigen : O2 ruangan
b.
Cairan
-
Kebutuhan
cairan dalam 24 jam :
Tgl 19 : Diet OGT ASI/SF 8x65-70cc
Tgl 20 : IVFD CN 10% + CaGluc 10% 3cc + KCl
7,4% 3cc
Diet OGT ASI/SF 8 x 65-70 cc
Tgl 21 : IVFD CN 10% + CaGluc 10% 3cc + KCl
7,4% 3cc
Diet OGT ASI/SF 8 x 65-70 cc
-
Jenis
cairan yang diberikan :
Infuse CN 10%, CaGluc 10%, KCl 7,4%, ASI, dan
SF
-
Cara/rute
pemberian : Per oral (OGT) dan melalui infus
-
Intake
: tgl 19 :, SF 8 x 65-70 cc
tgl 20 :IVFD, 8 x 65-70 cc
tgl 21 : IVFD, 8 x 65-70 cc
-
Output
: ± 400 cc
c.
Nutrisi
-
Bentuk
atau jenis nutrisi yang diberikan : Cair
(ASI dan SF)
-
Cara
pemberian : per oral (OGT)
-
Frekuensi : tgl 19 : 8 x 65-70 cc
tgl 20
: 8 x 65-70cc
tgl 21
: 8 x 65-70 cc
d.
Eliminasi
Urine
-
Volume
urine : ± 300 cc @ pampers
-
Warna :
Kuning jernih
-
Frekuensi :
± 3-4 x/hari
-
Cara BAK :
Spontan
-
Kelainan
pemenuhan BAK : Tidak ada
e.
Eliminasi
Alvi
-
Volume
feses : ± 100 cc @ pampers
-
Warna :
Kuning
-
Frekuensi : 1-2 x/hari
-
Konsistensi : Cair
-
Darah /
lendir : Tidak ada
f.
Pola
Istirahat
-
Jumlah
jam tidur dalam 24 jam : ± 16-18 jam
-
Kualitas
tidur : Sering terbangun dan rewel
VIII.
DATA PENUNJANG
HASIL LABORATORIUM
PATOLOGI KLINIK
Tanggal 20 Mei 2014
JENIS PEMERIKSAAN
|
HASIL
|
SATUAN
|
NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL
|
HEMATOLOGI
|
|
|
|
Hemoglobin
(HGB)
|
15,60
|
g/dL
|
11, 4 – 15, 1
|
Eritrosit
(RBC)
|
4,33
|
|
4,0 – 5, 0
|
Leukosit
(WBC)
|
17,70
|
103 ML
|
4,7 – 11, 3
|
Hematokrit
|
45,00
|
%
|
38 – 42
|
Trombosit
(PLT)
|
30,6
|
103 ML
|
142 – 424
|
MCV
|
93,20
|
fL
|
80 – 93
|
MCH
|
32,30
|
pg
|
27 – 31
|
MCHC
|
34,70
|
g/dL
|
32 – 36
|
RDW
|
16,20
|
%
|
11,4 – 14, 5
|
DDW
|
19,0
|
fL
|
9 – 3
|
MPV
|
12,9
|
fL
|
7,2 – 11,1
|
P – LCR
|
45,6
|
%
|
15,0 – 25, 0
|
PCT
|
0,39
|
%
|
0,150 – 0,400
|
Hitung
jenis
|
|
|
|
|
0,2
|
%
|
0 – 4
|
|
0,3
|
%
|
0 -1
|
|
0,0
|
%
|
|
|
45,8
|
%
|
51 – 67
|
|
33,1
|
%
|
25 – 33
|
|
20,6
|
%
|
2-5
|
|
-
|
|
|
Evaluasi
Hapusan Darah
|
|
||
Eritrosit
|
normokrom
|
||
|
Anisositosis
|
||
Leukosit
|
Kesan jumlah meningkat
|
||
Trombosit
|
Kesan jumlah dan morfologi normal
|
JENIS PEMERIKSAAN
|
HASIL
|
SATUAN
|
NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL
|
KIMIA KLINIK
|
|
|
|
FAAL HATI
|
|
|
|
Bilirubin
total
|
15,39
|
mg/dL
|
< 1,0
|
Bilirubin
direk
|
0,82
|
mg/dL
|
< 0,25
|
Bilirubin
indirek
|
14,57
|
mg/dL
|
< 0,75
|
Albumin
|
3,37
|
g/dL
|
3,5-5,5
|
JENIS PEMERIKSAAN
|
HASIL
|
SATUAN
|
NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL
|
KIMIA KLINIK
|
|
||
Elektrolit
Serum
|
|
|
|
Natrium
(Na)
|
144
|
Mmol/L
|
136-145
|
Kalium( K)
|
3,65
|
Mmol/L
|
3,5-5,0
|
Klorida
(Cl)
|
110
|
Mmol/L
|
98-106
|
Tgl 15 Mei 2014
JENIS PEMERIKSAAN
|
HASIL
|
SATUAN
|
NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL
|
HEMATOLOGI
|
|
|
|
Hemoglobin
(HGB)
|
14,10
|
g/dL
|
11,4 - 15,1
|
Eritrosit
(RBC)
|
4,30
|
|
4,0 - 5,0
|
Leukosit
(WBC)
|
44,35
|
103 ML
|
4,7 - 11,3
|
Hematokrit
|
40,60
|
%
|
38 – 42
|
Trombosit
(PLT)
|
107
|
103 ML
|
142 – 424
|
MCV
|
94,40
|
fL
|
80 – 93
|
MCH
|
32,80
|
pg
|
27 – 31
|
MCHC
|
34,70
|
g/dL
|
32 – 36
|
RDW
|
16,40
|
%
|
11,45 – 14,5
|
DDW
|
-
|
fL
|
9 – 13
|
MPV
|
-
|
fL
|
7,2 – 11,1
|
P – LCR
|
-
|
%
|
15,0 – 25,0
|
PCT
|
-
|
%
|
0,150 – 0,400
|
LED
|
-
|
|
|
Hitung
jenis
|
|
|
|
|
0,1
|
%
|
0 – 4
|
|
0,3
|
%
|
0-1
|
|
69,0
|
%
|
51 – 67
|
|
17,0
|
%
|
25 – 33
|
|
13,6
|
%
|
2 – 5
|
|
|
|
|
Retinokulosit
|
|
||
Retinokulosit
Absolut
|
0,0155
|
106/µL
|
|
Retinokulosit
|
0,36
|
%
|
0,5-2,5
|
KIMIA KLINIK
|
|
|
|
FAAL HATI
|
|
|
|
Albumin
|
3,57
|
g/dL
|
3,5-5,5
|
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Jenis Pemeriksaan : Colon in loop teknik hirchprung
Tanggal :13 mei 2014
BNO
|
|
|
|
|
|
|
Colon in Loop
Hirschprung
|
Kontras yang diencerkan dimasukkan per-rectal
melalui kateter dengan balon yang dikembangkan. Tampak kontras mengisi rectum,
sigmoid, colon desenden, colon transversum.
|
Kaliber melebar dengan mukosa regular aganglionik
segmen panjang ±6 cm
|
Rectosiogmoid index <1
|
Kesimpulan :
Sesuai gambaran hirschprung disease dengan segmen
aganglionik sepanjang rectosigmoid.
|
IX.
TERAPI / PENATALAKSANAAN
- Terapi obat
19 Mei 2014
-
Inj IV
ampicillin 3x 180 mg
-
Inj IV
gentamicin 1x 16 mg
-
IV metronidazole
3x 50 mg
` 20 Mei 2014
-
IVFD CN
10% + CaGluc 10% 3cc + KCl 7,4% 3cc = 180cc = 7,5 cc/jam
-
Paracetamol
2,5 cc
-
Inj IV
ampicillin 3x 180 mg
-
Inj IV
gentamicin 1x 16 mg
-
IV
metronidazole 3x 50 mg
21 Mei 2014
-
IVFD CN
10% + CaGluc 10% 3cc + KCl 7,4% 3cc = 180cc = 7,5 cc/jam
-
Paracetamol
2,5 cc
-
Inj IV
ampicillin 3x 180 mg
-
Inj IV
gentamicin 1x 10 mg
-
IV
metronidazole 3x 50 mg
-
IVFD
amikasin 80 mg
-
Inj IV morphin
0,6 mg
-
Pasien
menjalani operasi rectosigmoidektomi
ANALISA DATA
Nama Pasien : By. A
Umur : 13 Hari
No.
Registrasi : 11175670
DATA FOKUS
|
MASALAH
|
ETIOLOGI
|
Ds : -
Do :
-keadaan
umum cukup
-Pasien
rewel
-wajah
grimace
-Pasien
sering menangis
-Bising
usus 5x/menit
- Distensi
abdomen (+)
-TTV
Nadi
:120x/menit
Suhu :36,20C
RR :
50x/menit
|
Gangguan rasa nyaman
|
Distensi Abdomen
|
Ds : -
Do :
-Keadaan umum cukup
-demam (-)
-Pasien
rewel
-Pasien
sering menangis
-akral
dingin
-TTV
Suhu :36,20C
Nadi
:120x/menit
RR
:50x/menit
|
Gangguan termoregulasi
(Hipotermi)
|
Tanda-tanda Infeksi
|
DS : -
DO :
-Keadaan
umum cukup
-Demam (-)
-distensi
abdomen (+)
-aganglionik
sepanjang segmen rectosigmoid
-Hasil lab leukosit 44,35 103/µL
-TTV
Suhu :36,20C
Nadi
:120x/menit
RR
:50x/menit
|
Infeksi
|
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer ( perubahan peristaltic)
|
DS : -
DO :
-Keadaan
umum lemah
-demam(+)
-sesak(+)
Terpasang O2
nasal kanul
Distensi
abdomen (+)
|
Gangguan Pola nafas
|
Penekanan pada dada karena adanya distensi
abdomen
|
DAFTAR MASALAH
Nama Pasien : By. A
Umur : 13 hari
No.
Registrasi : 11175670
No.
|
Tanggal/Jam
Ditemukan
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tanggal
Teratasi
|
Ttd
|
1
|
Senin
19 Mei 2014
|
Gangguan rasa nyaman berhubungan
dengan distensi abdomen
|
|
|
2
|
Senin
19 MEi 2014
|
Gangguan termoregulasi (hipotermi)
berhubungan dengan tanda-tanda infeksi
|
|
|
3.
|
Senin,
19 Mei 2014
|
Infeksi berhubungan dengan Tidak
adekuat pertahanan tubuh primer ( perubahan peristaltic)
|
|
|
4.
|
SELASA,
20 MEI 2014
|
Gangguan pola nafas berhubungan
dengan penekanan pada dada karena adanya distensi abdomen
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar