Selasa, 02 Desember 2014

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DENGAN HISPRUNG DISEASE

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Pada By. A a/i Obstruksi Usus Letak Rendah = Hisprung Disease
di Ruang Perinatologi (11) IRNA IV RSU dr. Saiful Anwar Malang

Tanggal MRS              : 09 Mei 2014
Tanggal Pengkajian     : 19 Mei 2014

I.       BIODATA
IDENTITAS BAYI
            Nama                           : By. A
            No.Register                 : 1175670
            Umur                           : 13 Hari
            Jenis kelamin               : Laki-laki
            Alamat                                    : Ds.Gondanglegi RT 42 RW 04 Gondanglegi Malang
            Tanggal lahir               : 06 Mei 2014 
            Diagnosa medis           : Obstruksi Usus Letak Rendah + Hisprung Disease

IDENTITAS AYAH
            Nama                           : Tn. S             
            Umur                           : 36 tahun
            Jenis kelamin               : Laki-laki
            Alamat                                    : Ds.Gondanglegi RT 42 RW 04 Gondanglegi Malang
            Pendidikan                  : SLTA
            Pekerjaan                     : Kuli Bangunan

IDENTITAS IBU
            Nama                           : Ny. S
            Umur                           : 31 tahun
            Alamat                                    : Ds.Gondanglegi RT 42 RW 04 Gondanglegi Malang
            Pendidikan                  : SLTP
            Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga  

II.                KELUHAN UTAMA.
·         Saat MRS              : Bayi tidak dapat buang air besar sejak lahir, kentut hanya sekali, tidak pernah kecirit dan perut membesar
·         Saat Pengkajian     :By. A buang air besar dengan konsistensi cair, muntah saat minum,dan hipotermi.

III.             RIWAYAT KESEHATAN
A.           RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bayi tidak dapat buang air besar sejak lahir, kentut hanya sekali, tidak pernah kecirit dan perut membesar. Bayi dibawa ke RSUD Kepanjen dan dirujuk ke RSU dr.SAiful Anwar Malang pada tanggal 09-05-2014. Dan dirawat diruang perinatology. Tanggal 13 Mei 2014 Bayi dinyatakan  menderita hisprung disease. Dan pada tanggal 15 Mei 2014 bayi sudah dapat buang air besar.

B.           RIWAYAT KEHAMILAN
-          Pemeriksaan rutin               : ANC ke bidan puskesmas rutin setiap bulan.
-          Penyakit yang diderita selama hamil : Pilek
-          Keluhan saat hamil             : Hanya pada trimester I : Pusing dan mual.
-          Imunisasi                            : Tidak pernah
-          Obat / vitamin yang dikonsumsi : Tablet Fe dan Komix
-          Riwayat minum jamu         : Tidak pernah
-          Riwayat dipijat                   : Tidak pernah
-          Masalah                              : Ketuban Merembes

C.              RIWAYAT PERSALINAN
-          Cara Persalinan       : Normal/ Spontan
-          Tempat                   : Polindes
-          Penolong                : Bidan
-          Usia gestasi            : 37-38 minggu
-          Kondisi Ketuban    : Warna Jernih
-          Letak                      : Bujur
-          BB/PB/LK/LD       :3600 gram/55cm/39cm/32cm.

D.    RIWAYAT POST NATAL
-          Pernafasan              : Bayi langsung menangis spontan tanpa alat bantu
-          Skor APGAR         : 1 menit = 7, 5 menit = 9
-          Trauma Lahir          : Tidak ada

E.     RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
NO
TAHUN
TIPE
PERSALINAN
PENOLONG
JENIS
KELAMIN
BB
LAHIR
KEADAAN BAYI WAKTU LAHIR
MASALAH
1.
2009
Spontan Birthing
Bidan
L
3300 gr
Aterm
Tidak Ada
2.
2014
Spontan Birthing
Bidan
L
3600 gr
Aterm
Tidak Ada

F.       RIWAYAT KELUARGA
            Tidak Ada keluraga yang memiliki riwayat penyakit menurun maupun menular.
            Genogram :


Sand
 







            Keterangan
                                    : Laki-laki
Sand                                    : perempuan
                                    : Pasien
                                    : garis Keturunan
                                    : Tinggal serumah
IV.             PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a.       Keadaan Umum
-          Postur                                 : Normal
-          Kesadaran                           : Compos mentis
-          BB/PB/LK/LD saat ini       : 3300 gram/53 cm/ 35 cm/ 32 cm
-          Nadi                                    : 120 x/menit
-          Suhu                                   : 36,2 C
-          RR                                      : 40 x/menit

b.      Kepala dan Rambut
-          Kebersihan              : Cukup
-          Bentuk Kepala        : Normal, simetris
-          Keadaan Rambut    : Hitam, lurus, berketombe
-          Fontanela Anterior : Lunak
-          Sutura Sagitalis       : Tepat
-          Distribusi rambut    : Merata

c.       Mata
-          Kebersihan              : Bersih
-          Pandangan              : Baik, belum terfokus
-          Sklera                      : Tidak Icterus
-          Konjungtiva            : Anemis
-          Pupil                       : Normal, Reflek cahaya baik, bereaksi bila ada cahaya.
-          Gerakan bola mata  : Normal, memutar dengan baik
-          Sekret                     : Tidak ada

d.      Hidung
-          Pernapasan cuping hidung  : Tidak ada
-          Struktur                              : Normal
-          Kelainan lain                       : Tidak ada
-          Sekresi                                : Tidak ada

e.       Telinga 
-          Kebersihan             : Bersih
-          Sekresi                                : Tidak ada
-          Struktur                  : Normal, simetris

f.       Mulut dan Tenggorokan
-          Kandidiasis                                     : Tidak ada
-          Stomatitis                                       : Tidak ada
-          Mukosa Bibir                                              : Kering
-          Kelainan Bibir        dan Rongga Mulut     : Tidak ada
-          Problem menelan                            : Tidak ada

g.      Leher
-          Kelenjar Tiroid       : Tidak ada pembesaran
-          Arteri Karotis                     : Teraba berdenyut teratur dan kuat
-          Trachea                   : Berada di garis tengah

h.       Dada atau Thorak (Jantung dan Paru)
-       Bentuk dada                                   : Simetris, barrel chest
-       Pergerakan dinding dada               : Simetris, tidak terdapat tarikan intercosta
-       Tarikan dinding dada (retraksi)      : Normal, tidak terdapat retraksi
-       Suara pernafasan                            : Sonor, tidak ada wheezing dan ronchi
-       Abnormalitas suara nafas               : Tidak ada
-       Inspeksi                                          : ictus cordis tidak tampak
-       Perkusi                                            : pekak
-       Palpasi                                            : ict cordis palpable midclavicula line sinistra
-       Auskultasi                                      : Suara jantung I, suara jantung II ; tunggal,
     kuat, regular, gallop -, murmur –
-       Kelainan jantung bawaan               : Tidak ada

i.           Ekstremitas Atas dan bawah
-Tonus otot                              : Cukup
-Refleks menggenggam          : Baik
-Warna                                    : Kuku pucat, ekstremitas pucat.
-Trauma, deformitas                : Tidak ada
-Kelainan                                 : Tidak ada

j.        Abdomen
-          Bentuk        : destended abdomen
-          Bising Usus            : Normal, 5 x/menit
-          Benjolan     : Tidak ada
-          Turgor         : > 3 detik
-          Hepar, lien  : Tidak teraba
-          Distensi       : Ya, terdapat nyeri tekan.

k.      Kelamin dan Anus
-          Kebersihan                          : Bersih
-          Keadaan kelamin luar         : Normal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan abnormal
-          Anus                                   : Normal, hemorrhoid (-)
-          Kelainan                             : Tidak ada

l.        Integumen
-          Warna kulit             : Kuning kecoklatan
-          Kelembapan            : Kering
-          Lesi                         : Tidak ada
-          Warna Kuku           : Pucat
-          Kelainan                 : Tidak ada

V.                REFLEKS PRIMITIF
1.      Rooting Refleks (Refleks mencari)
Baik. Bayi merespon ketika pipi dibelai / disentuh bagian pinggir mulutnya dan mencari sumber rangsangan tersebut.

2.      Sucking Refleks (Refleks menghisap)
Bayi merespon ketika disusui ibunya atau diberi susu melalui botol. Namun daya hisap masih lemah.

3.      Palmar grasp (Refleks menggenggam)
Baik. Jarinya menutup saat telapak tangannya disentuh dan menggenggam cukup kuat.

4.      Tonic neck (Refleks leher)
Baik. Peningkatan tonus otot pada lengan dan tungkai ketika bayi menoleh ke satu sisi.
5.      Refleks Moro / Kejut
Baik. Bayi merespon secara tiba – tiba suara atau gerakan yang mengejutkan baginya.

6.      Reflek Babinski
Cukup baik. Gerakan jari-jari mencengkram saat bagian bawah kaki diusap.

VI.             RIWAYAT IMUNISASI
      Bayi belum mendapatkan imunisasi.

VII.          PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
a.       Oksigen
Kebutuhan Oksigen : O2 ruangan

b.      Cairan
-          Kebutuhan cairan dalam 24 jam   :
Tgl 19 : Diet OGT ASI/SF 8x65-70cc     
Tgl 20 : IVFD CN 10% + CaGluc 10% 3cc + KCl 7,4% 3cc
 Diet OGT ASI/SF 8 x 65-70 cc
Tgl 21 : IVFD CN 10% + CaGluc 10% 3cc + KCl 7,4% 3cc
Diet OGT ASI/SF 8 x 65-70 cc
-          Jenis cairan yang diberikan :
Infuse CN 10%, CaGluc 10%, KCl 7,4%, ASI, dan SF
-          Cara/rute pemberian : Per oral (OGT) dan melalui infus
-          Intake : tgl 19 :, SF 8 x 65-70 cc
       tgl 20 :IVFD, 8 x 65-70 cc
       tgl 21 : IVFD, 8 x 65-70 cc
-          Output : ± 400 cc

c.       Nutrisi
-          Bentuk atau jenis nutrisi yang diberikan  : Cair (ASI dan SF)
-          Cara pemberian     : per oral (OGT)
-          Frekuensi               : tgl 19 : 8 x 65-70 cc
  tgl 20 : 8 x 65-70cc
  tgl 21 : 8 x 65-70 cc

d.      Eliminasi Urine
-          Volume urine        : ± 300 cc @ pampers
-          Warna                    : Kuning jernih
-          Frekuensi               : ± 3-4 x/hari
-          Cara BAK             : Spontan
-          Kelainan pemenuhan BAK : Tidak ada

e.       Eliminasi Alvi
-          Volume feses        : ± 100 cc @ pampers
-          Warna                   : Kuning
-          Frekuensi               : 1-2 x/hari
-          Konsistensi            : Cair
-          Darah / lendir        : Tidak ada

f.       Pola Istirahat
-          Jumlah jam tidur dalam 24 jam     : ± 16-18 jam
-          Kualitas tidur                                : Sering terbangun dan rewel


















VIII.       DATA PENUNJANG

HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Tanggal 20 Mei 2014
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL
HEMATOLOGI



Hemoglobin (HGB)
15,60
g/dL
11, 4 – 15, 1
Eritrosit (RBC)
4,33
4,0 – 5, 0
Leukosit (WBC)
17,70
103 ML
4,7 – 11, 3
Hematokrit
45,00
%
38 – 42
Trombosit (PLT)
30,6
103 ML
142 – 424
MCV
93,20
fL
80 – 93
MCH
32,30
pg
27 – 31
MCHC
34,70
g/dL
32 – 36
RDW
16,20
%
11,4 – 14, 5
DDW
19,0
fL
9 – 3
MPV
12,9
fL
7,2 – 11,1
P – LCR
45,6
%
15,0 – 25, 0
PCT
0,39
%
0,150 – 0,400
Hitung jenis



  • Eusinofil
0,2
%
0 – 4
  • Basofil
0,3
%
0 -1
  • Neutrofil Stabil
0,0
%

  • Neutrofil
45,8
%
51 – 67
  • Limfosit
33,1
%
25 – 33
  • Monosit
20,6
%
2-5
  • Lain-lain
-


Evaluasi Hapusan Darah

Eritrosit
normokrom                   

Anisositosis
Leukosit
Kesan jumlah meningkat
Trombosit
Kesan jumlah dan morfologi normal

JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL
KIMIA KLINIK



FAAL HATI



Bilirubin total
15,39
mg/dL
< 1,0
Bilirubin direk
0,82
mg/dL
< 0,25
Bilirubin indirek
14,57
mg/dL
< 0,75
Albumin
3,37
g/dL
3,5-5,5

JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL
KIMIA KLINIK

Elektrolit Serum



Natrium (Na)
144
Mmol/L
136-145
Kalium( K)
3,65
Mmol/L
3,5-5,0
Klorida (Cl)
110
Mmol/L
98-106

Tgl 15 Mei 2014
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL
HEMATOLOGI



Hemoglobin (HGB)
14,10
g/dL
11,4 - 15,1
Eritrosit (RBC)
4,30
4,0 - 5,0
Leukosit (WBC)
44,35
103 ML
4,7 - 11,3
Hematokrit
40,60
%
38 – 42
Trombosit (PLT)
107
103 ML
142 – 424
MCV
94,40
fL
80 – 93
MCH
32,80
pg
27 – 31
MCHC
34,70
g/dL
32 – 36
RDW
16,40
%
11,45 – 14,5
DDW
-
fL
9 – 13
MPV
-
fL
7,2 – 11,1
P – LCR
-
%
15,0 – 25,0
PCT
-
%
0,150 – 0,400
LED
-


Hitung jenis



  • Eusinofil
0,1
%
0 – 4
  • Basofil
0,3
%
0-1
  • Neutrofil
69,0
%
51 – 67
  • Limfosit
17,0
%
25 – 33
  • Monosit
13,6
%
2 – 5
  • Lain – lain



Retinokulosit

Retinokulosit Absolut
0,0155
106/µL

Retinokulosit
0,36
%
0,5-2,5
KIMIA KLINIK



FAAL HATI



Albumin
3,57
g/dL
3,5-5,5
           
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Jenis Pemeriksaan     : Colon in loop teknik hirchprung
Tanggal                      :13 mei 2014
BNO
  • Preperitoneal fat line D/S : tertutup udara usus
  • Kontur  hepar normal, kontur lien normal
  • Kontur ren D/S tertutup udara usus
  • Distribusi udara usus meningkat
  • Psoas line D/S tertutup udara usus
  • Tulang-tulang normal
Colon in Loop Hirschprung
Kontras yang diencerkan dimasukkan per-rectal melalui kateter dengan balon yang dikembangkan. Tampak kontras mengisi rectum, sigmoid, colon desenden, colon transversum.
Kaliber melebar dengan mukosa regular aganglionik segmen panjang ±6 cm
Rectosiogmoid index <1
Kesimpulan :
Sesuai gambaran hirschprung disease dengan segmen aganglionik sepanjang rectosigmoid.

IX.             TERAPI / PENATALAKSANAAN
  • Terapi obat
19 Mei 2014
-          Inj IV ampicillin 3x 180 mg
-          Inj IV gentamicin 1x 16 mg
-          IV metronidazole 3x 50 mg
`           20 Mei 2014
-          IVFD CN 10% + CaGluc 10% 3cc + KCl 7,4% 3cc = 180cc = 7,5 cc/jam
-          Paracetamol 2,5 cc
-          Inj IV ampicillin 3x 180 mg
-          Inj IV gentamicin 1x 16 mg
-          IV metronidazole 3x 50 mg
21 Mei 2014
-          IVFD CN 10% + CaGluc 10% 3cc + KCl 7,4% 3cc = 180cc = 7,5 cc/jam
-          Paracetamol 2,5 cc
-          Inj IV ampicillin 3x 180 mg
-          Inj IV gentamicin 1x 10 mg
-          IV metronidazole 3x 50 mg
-          IVFD amikasin 80 mg
-          Inj IV morphin 0,6 mg
-          Pasien menjalani operasi rectosigmoidektomi









ANALISA DATA
Nama Pasien   : By. A
Umur               : 13 Hari
No. Registrasi : 11175670

DATA FOKUS
MASALAH
ETIOLOGI
Ds : -
Do :
-keadaan umum cukup
-Pasien rewel
-wajah grimace
-Pasien sering menangis
-Bising usus 5x/menit
- Distensi abdomen (+)
-TTV
Nadi :120x/menit
Suhu :36,20C
RR : 50x/menit
Gangguan rasa nyaman
Distensi Abdomen
Ds : -
Do :
-Keadaan umum cukup
-demam (-)
-Pasien rewel
-Pasien sering menangis
-akral dingin
-TTV
 Suhu :36,20C
Nadi :120x/menit
RR :50x/menit
Gangguan termoregulasi
(Hipotermi)
Tanda-tanda Infeksi
DS : -
DO :
-Keadaan umum cukup
-Demam (-)
-distensi abdomen (+)
-aganglionik sepanjang segmen rectosigmoid
 -Hasil lab leukosit 44,35 103/µL
-TTV
 Suhu :36,20C
Nadi :120x/menit
RR :50x/menit
Infeksi
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer ( perubahan peristaltic)
DS : -
DO :
-Keadaan umum lemah
-demam(+)
-sesak(+)
Terpasang O2 nasal kanul
Distensi abdomen (+)

Gangguan Pola nafas
Penekanan pada dada karena adanya distensi abdomen




















DAFTAR MASALAH

Nama Pasien   : By. A
Umur               : 13 hari
No. Registrasi : 11175670

No.
Tanggal/Jam Ditemukan
Diagnosa Keperawatan
Tanggal Teratasi
Ttd
1
Senin
19 Mei 2014
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan distensi abdomen


2
Senin
19 MEi 2014
Gangguan termoregulasi (hipotermi) berhubungan dengan tanda-tanda infeksi


3.
Senin,
19 Mei 2014
Infeksi berhubungan dengan Tidak adekuat pertahanan tubuh primer ( perubahan peristaltic)


4.
SELASA,
20 MEI 2014
Gangguan pola nafas berhubungan dengan penekanan pada dada karena adanya distensi abdomen



Tidak ada komentar:

Posting Komentar